【心得杂谈】细菌药敏报告审核（2024更新汇总版）

2026-01-27 14:38:53 避难所建设

（一）监测药物是否合适

《全国细菌耐药监测网技术方案（2024年版）》葡萄球菌属必报药物：青霉素、苯唑西林、红霉素（或克拉霉素、阿奇霉素）、克林霉素、左氧氟沙星（或环丙沙星、莫西沙星）、万古霉素、利奈唑胺、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑；其他监测药物：庆大霉素、替考拉宁、达托霉素（除外下呼吸道标本）、头孢罗膦、夫西地酸、四环素（或米诺环素、多西环素）、利福平。还可参照《“CHINET中国细菌耐药监测网”技术方案（2022年版）》

（二）报告审核重点：

1、少见耐药表型：如果出现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素中介或耐药的葡萄球菌，需要用微量肉汤稀释法或E-test法复核。

2、万古霉素药敏不能用纸片扩散法，需要用MIC方法。

3、青霉素敏感：抑菌圈直径≥29mm 或 MIC≤0.12ug/mL 时，需检测β-内酰胺酶。金黄色葡萄球菌采用青霉素抑菌圈边缘试验更可靠，其他葡萄球菌经青霉素或头孢西丁纸片诱导后，用头孢硝噻吩纸片检测，观察时间不超过1h。葡萄球菌属的头孢硝噻吩纸片法试验时需要严格按照试剂说明书来选择测试温度，CLSI M100表3G中规定是“室温”，但如果所用头孢硝噻吩纸片试剂说明书有特定的温度要求时需要满足制造商说明书的要求。

4、是否准确报告MRS：头孢西丁为预测药物，不报告耐药或敏感，只报告“阳性”或“阴性”；不同葡萄球菌属细菌检测甲氧西林耐药菌株时，需选择合适的检测方法，见下表

5、对于β-内酰胺类仅需报告青霉素、苯唑西林药敏，头孢西丁报阴阳性，关注是否MRS。对金黄色葡萄球菌可报告头孢罗膦药敏。

6、红霉素耐药、克林霉素敏感或中介：报告克林霉素结果前需进行诱导克林霉素耐药试验（“D”试验），D试验阳性报告克林霉素耐药。

7、红霉素S、克林霉素R：建议复核确认，若经确认药敏结果无误，也是可以接受的。葡萄球菌可以由Inu基因编码产生林可酰胺核苷转移酶，导致克林霉素失活，但不影响大环内酯类，这种耐药机制比较少见，在无乳链球菌中也有报道。

8、如用MIC法检测到金黄色葡萄球菌对利奈唑胺敏感，则可报告其对特地唑胺敏感；如检测到利奈唑胺耐药，如需特地唑胺结果须用MIC法检测；利奈唑胺采用纸片法做药敏试验时，2024年CLSI阅读方法调整为反射光法。

9、环丙沙星和左氧氟沙星为等效性药物，可相互推测敏感性和耐药性。

10、如分离到在CAMHB或无添加的MH平板上生长不良的金黄色葡萄球菌，此时常规药敏方法无法可靠检测MRSA，应使用诱导生长菌落，即在5%CO2环境孵育24h后，选择BMHA或血琼脂平板上头孢西丁纸片抑菌圈边缘的菌落检测mecA或PBP2a。

（三）葡萄球菌属天然耐药信息

（四）CLSI中规定需确认的情况

1、可能常见：金黄色葡萄球菌对青霉素酶稳定青霉素类（苯唑西林）R

2、不常见：金黄色葡萄球菌对头孢罗膦SDD或R、万古霉素I、脂肽类（达托霉素）NS、链阳霉素（奎奴普丁-达福普汀仅MSSA）I或R、噁唑烷酮类（利奈唑胺R、特地唑胺I或R）；金葡以外的葡萄球菌属对万古霉素I或R、达托霉素NS、利奈唑胺R

3、未报或仅少见报告：金黄色葡萄球菌对万古霉素R、脂糖肽类（达巴万星、奥拉万星、特拉万星）NS、来法莫林NS

（五）关于葡萄球菌属中氟喹诺酮类药物推导及药敏报告的问题

CLSI M100将环丙沙星与左氧氟沙星用“或”连接，代表在葡萄球菌属中两者的药敏结果可以互推敏感或耐药，但与莫西沙星并未以“或”连接，代表需要单独检测其药敏结果。EUCAST专家规则中关于氟喹诺酮类药物有两条规则，分别是诺氟沙星筛选、左氧氟沙星与莫西沙星的推导规则。如果诺氟沙星筛选试验显示敏感则报告为环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星敏感，如果筛选试验耐药则按药敏试验结果报告。如果对左氧氟沙星或莫西沙星耐药，则报告对所有氟喹诺酮类药物耐药。由此可知EUCAST认为左氧氟沙星和莫西沙星在葡萄球菌属中的活性相当。

但在《细菌真菌耐药监测实用手册》（朱德妹、吴文娟、胡付品主编）一书中，指出“左氧氟沙星为一类具有双靶位的喹诺酮类抗菌药，其对革兰阳性菌的抗菌活性优于环丙沙星”，因此在葡萄球菌属中左氧氟沙星应优于环丙沙星，两者药敏结果可以出现不一致。

不论三种主要的氟喹诺酮类的抗葡萄球菌活性孰优孰劣，至少有一点在CLSI和EUCAST文件中都予以强调。即起初对某种抗菌药物敏感的菌株在开始治疗后可发展为中介或耐药。因此，随后应该重复从相似解剖学部位分离的相同菌株药敏，以检测可能产生的耐药性。这种耐药性发展可短到在治疗后3~4天内出现，氟喹诺酮类药物治疗葡萄球菌就就常出现这种情况。因此，为了保证治疗有效性，如果临床采用氟喹诺酮类治疗需要重复检测其药敏。

▼ 九、肠球菌属药敏报告的审核可从以下几个方面思考：

（一）监测药物是否合适

《全国细菌耐药监测网技术方案（2024年版）》肠球菌属必报药物：青霉素（或氨苄西林）、庆大霉素（高浓度）或链霉素（高浓度）、万古霉素、利奈唑胺；其他监测药物：左氧氟沙星（或环丙沙星）（尿标本）、替考拉宁、达托霉素（除外下呼吸道标本）、利福平、米诺环素（或多西环素）、呋喃妥因（尿标本）、磷霉素（尿标本，粪肠球菌）。

（二）报告审核重点：

1、少见耐药表型：如果出现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素中介或耐药的肠球菌，需复核(E-test或微量肉汤稀释法)，有条件的可进一步进行耐药基因分子检测

2、肠球菌属对氨基糖苷类（除高浓度）、头孢菌素类、克林霉素和复方新诺明体外敏感，但临床无效，因此不能报告敏感

3、呋喃妥因、四环素、环丙沙星、左氧氟沙星和诺氟沙星仅报告泌尿道分离的肠球菌，磷霉素仅限于泌尿道分离的粪肠球菌，且MIC试验方法是琼脂稀释法，不能使用肉汤稀释法。泌尿道分离的菌株不常规报告红霉素

4、对万古霉素、利奈唑胺采用纸片法做药敏试验的结果观察时，必须采用透射光观察抑菌圈，如圈内出现任一菌落生长或薄雾状现象，均应判为耐药；万古霉素需孵育24h才能报告，纸片法中介需复核MIC；对万古霉素MIC在8-16ug/mL菌株，应做生化试验进行鉴定，确认是鹑鸡肠球菌或铅黄肠球菌时，区别于感染预防目的的万古霉素耐药的其他肠球菌。

5、临床罕见有产β-内酰胺酶而导致对青霉素/氨苄西林耐药的肠球菌，故无需对肠球菌常规进行β-内酰胺酶测定，纸片法和MIC法不能可靠的检出产酶株，但可直接采用头孢硝噻吩纸片法检测，阳性可预测其对青霉素、氨基青霉素和脲基青霉素耐药

6、高水平氨基糖苷类耐药（HLAR）筛选试验结果显示高浓度庆大霉素或链霉素敏感“S”，表示与作用于细胞壁的敏感抗菌药物（如氨苄西林、青霉素或万古霉素）联合使用可发挥协同作用

7、对肠球菌：青霉素敏感可预报其对氨苄西林和阿莫西林的敏感性；氨苄西林敏感性可预报阿莫西林的抗菌活性，但氨苄西林敏感不能推导青霉素敏感

8、对粪肠球菌：氨苄西林的敏感性可预报其对亚胺培南的敏感性

9、对不产β-内酰胺酶肠球菌属：青霉素和氨苄西林均可预报对阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的敏感性

10、达托霉素屎肠球菌和其他肠球菌折点有差别，结果解读亦不同

（三）天然耐药：肠球菌属对氨曲南、多黏菌素B/黏菌素和萘啶酸天然耐药

（四）CLSI中规定需确认的情况

1、可能常见：肠球菌属对高浓度庆大霉素/链霉素R、万古霉素R

2、不常见：肠球菌属对达托霉素I或R、利奈唑胺R、特地唑胺NS

3、未报或仅少见报告：仅万古霉素敏感粪肠球菌对脂糖肽类（达巴万星、奥拉万星、特拉万星）NS

（五）EUCAST专家规则（v3.2）：

1、粪肠球菌和屎肠球菌如果对氨苄西林耐药， 则报告为对脲基青霉素和亚胺培南耐药。

备注：PBP5改变导致菌株对β-内酰胺类药物的亲和力降低。虽然氨苄西林耐药性可预测亚胺培南的试验结果，但氨苄西林敏感时却并非如此。

2、肠球菌属对庆大霉素高水平耐药，则报告并警告，联合使用庆大霉素或除链霉素之外的其他氨基糖苷类药物将不再具有协同作用，反之则有协同作用，并针对链霉素高水平进行检测。

备注：高浓度庆大霉素耐药主要是肠球菌中由耐药基因aac(6’)-Ie-aph(2’’)-Ia编码产生双功能酶ACC(6’)-APH(2’’)，具有乙酰转移酶和磷酸转移酶两种活性，介导除链霉素以外的大多数氨基糖苷类如妥布霉素、阿米卡星、奈替米星和卡那霉素的高水平耐药，该基因位于质粒上，在此类菌株中，青霉素类、糖肽类联合庆大霉素的有效性降低。

3、肠球菌属对链霉素高水平耐药，则报告并警告，链霉素和青霉素类、糖肽类不再具有协同作用，反之则有协同作用。

备注：核苷转移酶ANT（6’）介导肠球菌对链霉素高水平耐药，但链霉素耐药不能预测对其他氨基糖苷类耐药。在此类菌株中，青霉素、氨苄西林、糖肽类和链霉素缺乏协同作用

4、粪肠球菌、屎肠球菌对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，则报告并警告，治疗期间会对替考拉宁产生耐药性。如对万古霉素敏感，但通过分子方法检测到van A，则报告对万古霉素和替考拉宁耐药。如对万古霉素敏感，但通过分子方法检测到van B，则报告对万古霉素耐药，并增加一条警告“治疗期间可能对替考拉宁产生耐药性”。

备注：携带van B的肠球菌可能表现出对替考拉宁敏感，但在治疗期间可能会产生耐药性；如果在表型上敏感的分离株携带van A或van B，则情况也是如此。

▼ 十、肠杆菌目药敏报告的审核可从以下几个方面思考：

（一）监测药物是否合适

《全国细菌耐药监测网技术方案（2024年版）》肠杆菌目细菌监测药物：

1、肠杆菌目细菌（除外志贺菌属、沙门菌属）必报药物：氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松（或头孢噻肟）、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦（或头孢哌酮/舒巴坦）、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南（或美罗培南、多立培南）（对CRE菌株应进行碳青霉烯酶酶型检测，当CRE检出率＜1%时需对药敏结果复核）、庆大霉素（或妥布霉素）、阿米卡星、左氧氟沙星(或环丙沙星）、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑；其他监测药物：头孢西丁、四环素（或米诺环素、多西环素）、替加环素（自动化仪器或纸片扩散法检测出中介或耐药时需采用微量肉汤稀释法进行确认）、黏菌素或多黏菌素 B（MIC法）、头孢他啶/阿维巴坦、磷霉素（尿标本，大肠埃希菌）、呋喃妥因(尿标本）

2、肠杆菌目细菌（志贺菌属、沙门菌属）必报药物：氨苄西林、头孢曲松（或头孢噻肟）（仅用于肠道外分离株）、左氧氟沙星（或环丙沙星）、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑；其他监测药物：氯霉素（仅用于肠道外分离株）、阿奇霉素（志贺菌属和肠沙门菌伤寒血清型） 、亚胺培南（或美罗培南、厄他培南，仅限于其他药物耐药时）。

（二）报告审核重点：

1、碳青霉烯类R：仪器法或K-B法检出CRE应复核并注释多重耐药菌，需注意接触隔离。

2、少见的“矛盾”耐药表型应复核：如庆大霉素敏感、阿米卡星耐药；第二代头孢菌素（头孢呋辛）耐药，而第一代头孢菌素（头孢唑林）敏感；头孢菌素敏感、碳青霉烯类耐药；头孢菌素敏感、酶抑制剂耐药（部分需要）；厄他培南敏感，亚胺培南、美罗培南耐药。关于肠杆菌目，环丙沙星和左氧氟沙星敏感性不符时是否需要常规复核，欢迎老师们一起讨论：EUCAST专家规则解释肠杆菌目如果对环丙沙星耐药则报告对所有氟喹诺酮类药物耐药，故环丙沙星耐药，左氧氟沙星敏感或中介时需要复核；对全自动仪器的肠杆菌目左氧氟沙星中介率偏高，建议复核；《实用抗感染治疗学》里曾提到革兰阴性杆菌，环丙沙星优于左氧氟沙星，但铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是相反的；耐药监测大数据显示在肠杆菌目中环丙沙星的耐药率要高于左氧氟沙星。

3、变形杆菌属、普罗威登菌属和摩根摩根菌因其亚胺培南MIC分布普遍比美罗培南、多利培南高，有较多的结果落在中介或耐药范围内（新折点），原因是存在较多的非产碳青霉烯酶的耐药机制使亚胺培南MIC升高，试验为敏感的菌株应报告为敏感，如耐药需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物判断是否为CRE。需要注意的是自动化仪器可能会屏蔽（不报告）亚胺培南的结果，临床存在一定的误判风险，建议用其他方法平行测定亚胺培南敏感性，也适用于黏质沙雷菌。

4、在使用第三代头孢菌素治疗期间，由于AmpC酶的去阻遏作用，一些肠杆菌目细菌可能产生耐药性，最常见于弗劳地柠檬酸杆菌复合群、阴沟肠杆菌复合群和产气克雷伯菌，最初敏感的分离株可能在治疗开始后数日内变得耐药。

5、如临床考虑使用拉氧头孢、头孢尼西、头孢孟多和头孢哌酮治疗大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌或变形杆菌属引起的感染，应进行ESBL试验。如分离株ESBL阳性，应报告上述药物耐药。

6、沙门菌和志贺菌对β-内酰胺类不存在天然耐药，对一代和二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类体外药敏试验可出现敏感，但临床治疗无效，不应报告敏感。沙门菌和志贺菌对三代头孢菌素、氟喹诺酮类不敏感时应复核。

7、对于沙门和志贺菌，根据标本来源的不同报告的药物有差异。粪便中分离的沙门菌和志贺菌只需测定氨苄西林、一种氟喹诺酮类和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑，对肠道外沙门菌分离株应加做一种三代头孢菌素和氯霉素。对以上药物均耐药时，可检测碳青霉烯类药物。

8、 药敏试验适用于肠道内和肠道外分离的伤寒样沙门菌（包括肠伤寒沙门菌血清型和肠沙门菌副伤寒血清型A-C），肠道内分离的非伤寒沙门菌无需常规药敏试验，但志贺菌需要药敏试验。

9、替加环素在空气中易氧化降解，常规药敏试验（包括自动化仪器和纸片扩散法）结果有时出现假中介或假耐药，应采用其他方法进行复核确认，肉汤微量稀释法是金标准。

10、对于体外药敏测试头孢吡肟结果为敏感或SDD的菌株，如果证实该菌株产碳青霉烯酶，应不报告头孢吡肟结果或报告为耐药

11、对于头孢他啶/阿维巴坦抑菌圈直径为20-22mm的菌株，需用MIC法确认

12、携带OXA-48样酶的肠杆菌目细菌体外药敏可能对美罗培南/韦博巴坦敏感，但临床治疗无效

（三）天然耐药

（四）CLSI中规定需确认的情况

1、可能常见：肠杆菌目对氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素）R，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌对第三/四代头孢菌素I、SDD或R

2、不常见：肠杆菌目对β-内酰胺复合制剂（头孢他啶-阿维巴坦R、亚胺培南-瑞来巴坦I或R、美罗培南-韦博巴坦I或R）、碳青霉烯类I或R；沙门菌属和志贺菌属对第三代头孢菌素I或R、阿奇霉素R、氟喹诺酮类I或R

3、未报或仅少见报告：肠杆菌目对头孢地尔I或R、普拉佐米星R（奇异变形杆菌除外）、黏菌素或多黏菌素R

▼ 十一、革兰阴性非发酵菌属药敏报告的审核可从以下几个方面思考：

（一）监测药物是否合适

《全国细菌耐药监测网技术方案（2024年版）》革兰阴性非发酵菌属监测药物：

1、铜绿假单胞菌必报药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南（或美罗培南、多立培南）、妥布霉素、阿米卡星（尿标本）、环丙沙星（或左氧氟沙星）；其他监测药物：哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B（MIC法）、头孢他啶/阿维巴坦。

2、不动杆菌属必报药物：头孢他啶、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦（或头孢哌酮/ 舒巴坦）、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南（或美罗培南、 多立培南）、庆大霉素（或妥布霉素）、阿米卡星、左氧氟沙星 （或环丙沙星）、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、米诺环素（或多西环素）；其他监测药物：头孢噻肟（或头孢曲松）、黏菌素或多黏菌素B（MIC法）、替加环素（自动化仪器或纸片扩散法检测出中介或耐药时需采用微量肉汤稀释法进行确认）

3、嗜麦芽窄食单胞菌必报药物： 左氧氟沙星、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、米诺环素；其他监测药物：氯霉素（MIC法）

4、洋葱伯克霍尔德菌必报药物（MIC法）：头孢他啶、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、美罗培南、左氧氟沙星、米诺环素；其他监测药物：氯霉素

5、其他非肠杆菌目细菌必报药物 （MIC法）：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南（或美罗培南）、哌拉西林 /他唑巴坦、庆大霉素（或妥布霉素）、阿米卡星、左氧氟沙星（或环丙沙星）、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、米诺环素；其他监测药物：氨曲南

（二）报告审核重点：

1、药敏方法：除铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌外，其他非发酵菌目前只能用MIC法，不能用纸片法检测，洋葱伯克霍尔德菌复合群的纸片扩散法折点删除

2、碳青霉烯类R：需报告是否为碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌CRAB和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌CRPA

3、氨基糖苷类：铜绿假单胞菌在CLSI中阿米卡星仅限尿道分离株;当仪器法检测不动杆菌属出现“庆大霉素R、阿米卡星S”时需复核，如通过纸片扩散法观察抑菌圈内是否有依赖性生长情况，或用稀释法等其他方法确认。这里强调的是仪器法的情况，邵海枫教授团队研究结果发现K-B法对鲍曼不动杆菌进行氨基糖苷类药敏试验时，阿米卡星纸片周围出现了双圈耐药现象，即抑菌圈与纸片之间出现了一个生长圈，并通过双圈耐药菌株基因检测，推导为armA基因诱导型表达介导所致，也称“Eagle现象”。因此仪器法做出庆大霉素R阿米卡星S时需用纸片法复核。

4、“矛盾”耐药表型：阿米卡星R、庆大霉素S；左氧氟沙星R、环丙沙星S（鲍曼不动杆菌）；左氧氟沙星S、环丙沙星R（铜绿假单胞菌）；头孢他啶-阿维巴坦R、哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦S

5、铜绿假单胞菌的亚胺培南和美罗培南药敏结果可以不一致，因为两者耐药机制不同，但需复核确认后报告，两者的药敏试验结果不能相互推导。无论是亚胺培南耐药还是美罗培南耐药均是碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）

6、黏菌素和多黏菌素B：对于黏菌素，肉汤微量稀释法、CBDE（黏菌素肉汤纸片法洗脱）和CAT（黏菌素琼脂试验）均可接受；对于多黏菌素B，肉汤微量稀释法是唯一批准方法。不应采用纸片扩散法和梯度稀释法

7、分离自囊性纤维化患者呼吸道标本的铜绿假单胞菌可以使用纸片扩散法和稀释法测定药敏结果，但在报告敏感结果前孵育时间应满24h。

8、部分β-内酰胺单药敏感的菌株可推导对β-内酰胺酶抑制剂复方制剂敏感，不能反推

9、嗜麦芽窄食单胞菌的左氧氟沙星和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑不应单独用于抗菌药物治疗，甲氧苄啶/磺胺甲噁唑纸片扩散法抑菌圈直径读取问题：

EUCAST的判读标准如下：读取甲氧苄啶/磺胺甲噁唑纸片扩散法抑菌圈直径时，忽略抑菌圈内任何沙滩样生长，读取外圈直径。对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药的菌株罕见，必要时需测定MIC进行复核。如下图a-d所示

CLSI M02 QG的判读标准如下：当测量甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的抑菌区域时，忽略轻微或模糊的生长（生长20%的菌苔或更少），并测量明显的区域边缘，如下图A-C所示

纸片扩散法阅读详情点击此链接https://mp.weixin.qq.com/s/QaaCzssSi2cUWUyJdG0FaA

（三）天然耐药

（四）CLSI中规定需确认的情况

1、可能常见：鲍曼不动杆菌复合群对碳青霉烯类I或R；铜绿假单胞菌对头孢他啶-阿维巴坦R、头孢洛扎-他唑巴坦I或R、亚胺培南-瑞来巴坦I或R、碳青霉烯类I或R、阿米卡星和妥布霉素R；嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑I或R

2、未报或仅少见报告：鲍曼不动杆菌复合群和铜绿假单胞菌对头孢地尔I或R、黏菌素或多黏菌素R；嗜麦芽窄食单胞菌对头孢地尔NS